American Family Physician ha publicado un editorial con 100 recomendaciones relevantes para atención primaria, enmarcadas en la campaña "Choosing Wisely" que anima a seleccionar las actuaciones sanitarias para conseguir una atención con más calidad y menos daños para los pacientes.El artículo se acompaña de una tabla que recopila recomendaciones y fuentes.
Por las diferencias entre la atención primaria española y la estadounidense, algunas de las actuaciones a evitar son, en España, claramente de especializada. Pero otras son a tener presentes por los médicos de familia de sistemas como el nuestro. De muchas de ellas ya hemos hablado en este blog. Entre ellas, por ejemplo, están las siguientes:
- No medicar para lograr un control estricto de la glucemia a los ancianos diabéticos: en estos pacientes es mejor generalmente un control moderado.
- Ajustar la dosis de supresión de la acidez gástrica en los pacientes con ERGE a la mínima dosis eficaz.
- No utilizarbenzodiazepinasu otroshipnóticosen ancianos comoprimeraelecciónpara el insomnio, la agitación o el delirium.
- No utilizarlos antipsicóticoscomo primera elecciónpara el tratamiento delos síntomas conductualesy psicológicos de la demencia.
- No demorar los cuidadospaliativos parapacientes conuna enfermedad graveque tienendificultadesfísicas, psicológicas, sociales o espirituales porque estén ya siguiendo un tratamientoorientado a la enfermedad.
- Los antibióticosno deben ser utilizadospara las enfermedadesrespiratoriasaparentemente virales(sinusitis,faringitis,bronquitis)
- No usarantibióticospara tratar labacteriuriaen ancianosa menos quepresenten síntomas específicosdel tracto urinario.
- Evitar los AINEen pacientescon hipertensióno insuficiencia cardíacao enfermedad renal crónicapor todas las causas, incluyendodiabetes.
- No pedirpruebas de imagenpara la cefaleasin complicaciones.
- No usar opioides (ni butalbital) para la migraña, excepto como último recurso.
- No tratar con antibióticos las conjuntivitis por adenovirus.
- No realizar pruebas de imagen para el lumbago durante las primeras seis semanas, salvo que haya signos de alarma. Las señales de alarmaincluyen, entre otras, los déficits neurológicosgraves o progresivoso lasospecha deenfermedades subyacentesgraves como laosteomielitis.
- No prescribirantibióticosde forma rutinariapara lasinusitisagudaleveo moderada, a menos quelos síntomas (que deben incluir secreción nasalpurulentay dolormaxilaro dolorfacial odentala la percusión) durenpor lo menos sietedías olos síntomasempeorendespués de haber mejorado inicialmente.
- No solicitar rutinariamente radiografías a los pacientes que cumplenlos criterios diagnósticos derinosinusitis aguda no complicada.
- No prescribirantibióticosoralespara la otitis externa simple.
- Los medicamentos para la tos o el resfriado no deben ser prescritos ni recomendados paralas afecciones respiratoriasen niños menores decuatro años.
- No hacer cada año por rutinala citología de Papanicolaou a las mujeres de 30a 65 años deedad (El PAPPS recomienda en España hacerla a las mujeres de 21 a 65 años de edad cada 3 años).
- No hacer cribado de cáncer de cérvix a las mujeres mayores de 65 años con controles previos normales y sin alto riesgo de padecerlo.
- No realizarpruebas de Papanicolaouapacientes menores de21 añoso a mujeres histerectomizadas por enfermedad benigna.
- No hacer cribado de cáncer de ovarios en mujeres asintomáticas de riesgo medio.
- No repetir el cribado del cáncer colorrectal (por cualquier método) durante 10 años después de una colonoscopia negativa, en personas de riesgo medio.
- No realizar densitometrías DEXApara la detección dela osteoporosis amujeres menores de65 añoso a hombresmenores de 70años sinfactores de riesgo. Los factores de riesgoincluyen, entre otros, las fracturasdespués de los 50años deedad, la exposición prolongadaa los corticosteroides, la dietadeficiente en calcioo vitaminaD, el tabaquismo, el alcoholismo y la constitucióndelgada.
- No repetirrutinariamente las densitometrías DEXAmás de una vezcada dosaños.
- No realizarcribado poblacionalde déficit de vitamina D.
- No solicitar radiografías de tóraxa niñoscon asmasin complicacionesobronquiolitis.
- No utilizarrutinariamentebroncodilatadoresen niñosconbronquiolitis.
- No utilizarcorticoidessistémicosen niñosmenores de dos añoscon una infección respiratoria simple del tracto inferior.
- Nodiagnosticar omanejar el asmasinespirometría.
- No pedir pruebas de enfermedad de Lyme por síntomas musculoesqueléticos sin antecedentes de exposición ni hallazgos sugestivos en una exploración física apropiada.
- No solicitar ecografía a niñoscon criptorquidia.
- No tratarun PSA elevadocon antibióticosen pacientes sin otros síntomas.
Como en todos los listados de recomendaciones, se pueden debatir tanto los contenidos como las ausencias, pero que las organizaciones científicas señalen claramente las actuaciones frecuentes que no aportan beneficios a los pacientes y pueden causarles problemas, es algo muy necesario. Un debate y una definición que son importantes tanto para el uso adecuado de los recursos como para la seguridad de los pacientes.
Siwek J, Lin KW. Choosing wisely: more good clinical recommendations to improve health care quality and reduce harm. Am Fam Physician. 2013 Aug 1;88(3):164-8.
Publicado por Jesús Palacio